Химические ожоги желудочно-кишечного тракта у детей

Родителям и другим взрослым членам семьи необходимо внимательно относиться к профилактике химических ожогов пищевода. Бытовую химию и другие агрессивные жидкости нельзя оставлять в свободном доступе, все бутылки и банки желательно убирать на верхние полки, откуда ребенок точно не сможет их достать. Составы должны храниться в емкостях со специальной маркировкой, а не в таре из-под напитков или еды, привлекающей внимание ребенка.
Химический ожог желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - местное повреждение полости рта, глотки, пищевода, желудка, возникающее при случайном приеме вещества, когда маленький ребенок находит бутылку с неизвестным содержимым и хочет попробовать его на вкус. У подростков встречаются случаи травмы пищевода после употребления токсичных суррогатов алкоголя, при намеренном отравлении бытовой химией или другими ядовитыми жидкостями.

  

При ожогах едкими химическими веществами локализация, протяженность и глубина поражения зависят от количества и вида химического вещества, его концентрации, длительности воздействия и возраста ребенка. У детей младшего возраста ожоги протекают тяжелее. Щелочи проникают в ткани глубже, чем кислоты, поэтому при прохождении по пищеводу они вызывают более глубокие поражения, особенно в местах функциональных сужений. Кислоты, обладая прижигающим свойством при воздействии на белки тканей, образуют струп, препятствующий глубокому проникновению их в стенку пищевода. Однако большие концентрации и значительные количества сильнодействующих кислот также вызывают глубокие изменения в стенке пищевода и желудка.

Симптомы.
Непосредственно после контакта с токсическим веществом в короткий промежуток времени у детей развивается болевой синдром, осиплость голоса, гиперсаливация и затруднение глотания (дисфагия), возникает резкое беспокойство. Возможна гипертермия до фебрильных цифр. Причиной дисфагии является отек слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода, а также боль при глотании в результате химического ожога. Элементы химических ожогов могут локализоваться на лице, в области шеи и передней поверхности грудной клетки, реже - на конечностях. Отсутствие ожога слизистой полости рта и ротоглотки не исключает вероятность ожога пищевода.

Осложнения.
Негативные последствия химической травмы подразделяют на ранние и поздние. К ранним относят отек гортани и асфиксию, массивное кровотечение из пищевода или желудка, прободение эзофагеальной стенки с развитием медиастинита. Поздние осложнения включают гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения моторики пищевода и трудности с продвижением пищевого комка в желудок. Наиболее частое и опасное последствие химического ожога пищевода у детей –рубцовый стеноз, который формируется в 4-30% случаев. Вероятность патологии определяется составом отравляющего вещества, временем оказания медицинской помощи, выбранным способом лечения. Рубцы сужают просвет органа, нарушают проходимость пищи и воды, снижают качество жизни пациента. Лечение такого осложнения длительное и травматичное, что создает дополнительные трудности для ребенка.

Диагностика. Почти никогда неизвестно, проглотил ли ребенок химическое вещество или только взял его в рот и выплюнул. При изолированном ожоге полости рта и ожоге пищевода могут отмечаться одни и те же симптомы. Отсутствие налетов в полости рта также не исключает ожога пищевода, поэтому диагностика ожогов пищевода основывается не только на клинических симптомах, но прежде всего на данных объективного исследования, в частности диагностической эзофагоскопии. Она позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода на всем протяжении.

Первая эзофагоскопия позволяет достоверно исключить те случаи, когда после приема химического вещества ожога пищевода не произошло, что отмечается почти у 60% детей. Она показана в первые 2-3 дня с момента повреждения, чтобы определить распространенность и степень поражения органа. Детям любого возраста ЭФГДС выполняют только в условиях общей анестезии, чтобы не вызывать новые болевые ощущения и не усугубить травму пищевода 

Лабораторные анализы. Результаты клинического и биохимического анализов крови в остром периоде необходимы для оценки общего состояния ребенка, подтверждения или исключения системного токсического влияния прижигающих веществ. Учитывая высокий риск нарушений коагуляции, обязательно выполняется коагулограмма.

Лечение химического ожога пищевода у детей.

Консервативная терапия.

Медицинская помощь начинается немедленно после поступления пациента в хирургический стационар. В первые 6 часов после проглатывания опасной жидкости по возможности выполняют промывание желудка через зонд, чтобы удалить остатки токсических соединений, уменьшить резорбцию веществ в кровь. Детям с химическими травмами пищевода назначается комплексное медикаментозное лечение:
Анальгетики. Ожоги сопровождаются сильным болевым синдромом, который купируют нестероидными противовоспалительными препаратами в парентеральной форме. По показаниям их комбинируют со спазмолитиками и опиоидными анальгетиками.
Кортикстероиды. Препараты показывают хороший эффект в ранней стадии болезни для уменьшения реактивного отека дыхательных путей, восстановления бронхиальной проходимости. Также они снижают риск формирования рубцовых стенозов.
Инфузионные растворы. Чтобы уменьшить проявления токсического шока и его осложнений, назначают кристалловидные и коллоидные растворы, препараты плазмы и отдельных компонентов крови, раствор натрия гидрокарбоната для коррекции ацидоза.
Антисекреторные препараты. Рекомендованы ингибиторы протонной помпы и другие лекарства, которые снижают кислотность в желудке, уменьшают заброс его содержимого в пищевод. Они создают благоприятные условия для заживления ожога.
Антикоагулянты. Медикаменты назначаются при токсической коагулопатии, дозировки подбираются индивидуально с учетом показателей свертываемости крови. Если ожоги осложняются кровотечениями, применяются методы медикаментозного и эндоскопического гемостаза.
Антибиотикотерапия. Противомикробные препараты используют для предупреждения инфекционных осложнений. В комбинации с глюкокортикостероидами они также способствуют профилактике рубцовых осложнений.
Отдельное место в комплексной терапии занимает адекватная нутритивная поддержка. При легкой степени повреждения энтеральное питание естественным путем или через зонд возможно с первых дней после травмы. В течение 1-2 недель детям назначают жидкую щадящую диету, по мере заживления рацион постепенно дополняют новыми продуктами и блюдами. Тяжелые ожоги требуют парентерального питания до уменьшения болевого синдрома и восстановления глотания.

Хирургическое лечение.

С 7-10 дня заболевания при положительной динамике заживления ожога начинают бужирование — введение эластических бужей в просвет пищевода, чтобы предупредить развитие рубцовых деформаций. Процедура выполняется под контролем эзофагоскопии или рентгеноскопии для профилактики случайных повреждений органа. Кратность и длительность выполнения манипуляций определяется клинической картиной, данными контрольной ЭФГДС.
Дети, перенесшие химический ожог пищевода, находятся под наблюдением хирурга в течение нескольких лет и регулярно проходят контрольные обследования. Если бужирование не дает должного эффекта, и сохраняются значительные постожоговые стриктуры, которые нарушают питание, рассматривают вопрос о выполнении реконструктивно-пластических операций. Для восстановления целостности пищеварительного тракта используются трансплантаты.

Прогноз и профилактика.

При поверхностных ожогах пищевода у детей исход благоприятный. Правильная и своевременная терапия создает условия для полной регенерации слизистой оболочки, помогает предупредить отдаленные осложнения. Более глубокие и распространенные химические травмы имеют сомнительный прогноз, поскольку пациенту может потребоваться дополнительное лечение рубцовых стриктур, длительная реабилитация, существенные ограничения в питании.

Главный специалист токсиколог министерства здравоохранения Амурской области
Котенко Дмитрий Викторович